Одно только слово рак, когда мы ведем речь об онкологии, вызывает страх и стресс. Да и как иначе, если мы знаем, что порой это заболевание уносит жизни и калечит судьбы людей. Выявление онкологии груди на раннем этапе требует обязательной операции. В этой статье я постараюсь подробно рассказать, как проходит операция при раке молочной железы у женщины. Что нужно знать и к чему готовиться.
Ниже мы с вами разберем:
Зачем и в каких случаях делается операция при РМЖ.
Типы операций при раке молочной железы.
Как проверяют лимфатическую систему.
Подготовка к операции по удалению рака молочной железы и ее проведение.
Зачем и в каких случаях делается операция при РМЖ
После обнаружения рака молочной железы, женщину тщательно обследуют, после чего специалисты-онкологи (хирург, химиотерапевт и радиолог) собираются вместе на консилиуме и принимают решение по плану лечения.
Если обнаружен локализованный рак молочной железы, обычно принимается решение об оперативном вмешательстве вне зависимости от подтипа рака.
Хирургическая операция – основной метод при злокачественных новообразованиях в груди. Операция делается с целью удаления пораженной ткани – источника опухолевых клеток, которые могут распространяться по организму. Если раковые клетки уже распространились на другие части тела и смогли создать там колонии опухолевого роста, то есть «пошли метастазы», удалять только опухоль не имеет смысла.
Если опухоль имеет особенно агрессивные свойства и/или распространилась на регионарные лимфоузлы лечение может быть начато с лекарственной терапии.
Операция как правило является первым этапом комплексного лечения и редко служит единственным элементом в борьбе с раком груди. Тем не менее, именно операция делает самый большой вклад в излечение от заболевания на ранних стадиях.
Типы операций при раке молочной железы
Объем операции выбирают совместно врач и пациент. Хирург-онколог, специализирующийся на лечении рака груди, должен предложить варианты операции с учетом ситуации, своих возможностей, доступности методов и материалов, необходимых для реконструкции и пожеланий пациента.
В зависимости от размера опухоли, размера груди, расположения опухоли в груди и стадии рака есть несколько принципиальных вариантов удаления злокачественных новообразований:
- органосохраняющая операция (или радикальная резекция):
- лампэктомия – удаление опухоли в пределах здоровых тканей
- сегментэктомия/лобэктомия – удаление обширного участка с опухолью в пределах здоровых тканей
- квадрантэктомия – удаление одного из 4х квадрантов молочной железы, содержащего опухоль (как правило при расположении опухоли в верхнем наружном квадранте)
- мастэктомия – удаление всей ткани молочной железы
- радикальная мастэктомия (по Маддену) – удаление всей ткани молочной железы вместе с кожей груди и соском.
- Кожесохраняющая мастэктомия – удаление всей ткани молочной железы с удалением участка кожи, содержащего сосок
- Подкожная мастэктомия – удаление ткани молочной железы с полным сохранением кожного «кармана» — всей кожи и соска.
Давайте поговорим об этих типах операций более подробно.
Лампэктомия
Лампэктомия – операция при которой удаляют только часть молочной железы. Такой вариант подходит на ранних стадиях заболевания. Если опухоль еще небольшая (как правило менее 2 см) проводится ее удаление и часть окружающих ее тканей. Технически такая операция проще, потому что объем удаляемых тканей небольшой и не возникает дефекта формы при простом ушивании. Используется разрез в виде овала или дугообразный разрез чаще всего прямо в проекции опухоли.
Сегментэктомия/лобэктомия и квадрантэктомия
Сегментэктомия/лобэктомия и квадрантэктомия отличаются большим объемом удаления ткани молочной железы. Как правило такие операции сочетаются с применением методов пластической хирургии для восстановления формы груди. Если хирург удаляет большой объем ткани, то он должен либо заместить этот объем тканями из какой-то области (лоскуты) либо переместить ткани груди так, чтобы замаскировать вмешательство (чаще всего в этом случае требуется оперировать и здоровую грудь, чтобы получить симметричный результат). Такая операция называется онкопластическая резекция с симметризирующей маммопластикой.
Все варианты органосохраняющих операций в последствии обязательно должны быть дополнены лучевой терапией. В таком случае безопасность таких операций такая же, как и при мастэктомии. Если человек не может проходить лучевую терапию или есть противопоказания к её выполнению, должна быть рассмотрена целесообразность мастэктомии.
Мастэктомия
Мастэктомия – полное удаление ткани молочной железы. Эта операция является выбором, если соотношение размера опухоли и молочной железы не позволяет безопасно удалить опухоль с получением хорошего эстетического результата или если есть противопоказания к лучевой терапии. Мастэктомию чаще выбирают, если в молочной железе несколько опухолей или при расположении опухоли в центре железы. Так же мастэктомия необходима при наличии отеке кожи груди или покарснении груди (даже если отек и покраснение исчезли в результате лекарственного лечения)
Разновидности мастэктомии:
- радикальная мастэктомия (по Маддену): полное удаление всей ткани молочной железы вместе с кожей и соском. Мышцы при этой операции сохраняются. Такая операция преимущественно выполняется при отеке кожи или воспалительной форме рака. Так же этот вариант используется, если женщина отказывается от сохранения груди или не заинтересована в последующем восстановлении груди.
- Кожесохраняющая мастэктомия – удаление всей ткани молочной железы с удалением участка кожи, содержащего сосок. Этот метод применяется при центральном расположении опухоли близко к соску или какому-то иному участку кожи. Кожесохраняющая мастэктомия обязательно дополняется реконструкцией, как правило с использованием экспандера.
- Подкожная мастэктомия – удаление ткани молочной железы с полным сохранением кожного «кармана» — всей кожи и соска. Этот вариант мастэктомии является наиболее щадящим. Он позволяет хирургу сохранить важные эстетические элементы, такие как сосок и складка под грудью. Подкожная мастэктомия обязательно дополняется установкой импланта, реже экспандера.
Как проверяют лимфатическую систему
При раке молочной железы опухолевые клетки из первичного очага в груди чаще всего в первую очередь распространяются в подмышечные лимфоузлы. На этапе до операции пациента тщательно обследуют: делают УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфию. Важное значение так же имеет осмотр руками. В зависимости от результатов этих исследований могут выполняться следующие
Процедуры на лимфатических узлах:
- Биопсия сторожевого лимфатического узла: выполняется, если нет признаков распространения рака на лимфоузлы по итогам обследования. С помощью биопсии сторожевого лимфоузла щадящим и малотравматичным способом выясняют – распространился ли рак на лимфатическую систему на самом деле. Сторожевой лимфатический узел — это первый узел, который фильтрует жидкость, стекающую из пораженной груди. Биопсию сторожевого узла выполняют во время основной операции на груди. Сторожевой лимфоузел находят с помощью специальных препаратов, которые вводят прямо на столе. Они помогают окрасить тот самый узел, который является «сторожевым». Удалив сторожевой узел, хирург отдает его на анализ, где выявят наличие раков клеток или их отсутствие.
- Диссекция подмышечных лимфатических узлов: если биопсия показала наличие клеток рака в лимфоузлах, или у хирурга есть основания по итогам осбледований полагать, что раковые клетки распространились на лимфатическую систему, проводят операцию по удалению большей части лимфатических узлов для анализа. У человека в подмышечной области до 30 лимфатических узлов. Минимум должно быть удалено 6 узлов для постановки диагноза и минимум 10 для того, чтобы считать, что выполнена достаточная операция.
Диссекция лимфоузлов (или лимфаденэктомия) является более травматичной операцией. Она требует более длительного периодо воссатновления и связана с большим риском осложнений как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Во всех случаях, когда это возможно, предпочтение должно отдаваться биопсии сигнальных лимфоузлов.
Подготовка к операции по удалению рака молочной железы и ее проведение
Подготовка к операции
Решение о том, какая будет выполняться операция должно быть принято ДО поступления в больницу (в процессе общения с хирургом или на консилиуме). Все нюансы операции нужно обсудить непосредственно с тем врачом, который будет проводить вмешательство (с ним нужно познакомиться до поступления в больницу, задать вопросы и получить ответы на них на приеме).
Если будет проводиться реконструкция, хирург должен произвести замеры и подобрать эндопротез.
Перед поступлением в стационар пациент проходит ряд обследований, которые нужны, чтобы оценить общее состояние и свести к минимуму риски осложнений. В больницу пациенты поступают с анализами крови (клинический, биохимический анализ, анализ на свертываемость, общий анализ мочи, анализы на инфекции) и заключением терапевта о возможности проведения операции (для выдачи такого заключения ему потребуются ЭКГ и УЗИ сердца – ЭХО-КГ). В стационаре перед операцией лечащий врач еще раз проверяет анализы, это так же делает анестезиолог – врач, который обеспечивает проведение наркоза во время операции.
Непосредственно перед операцией пациент подписывает информированное согласие – основной документ, где содержится информация о том, какая операция будет проведена.
Операция по удалению рака молочной железы.
Очень редко во время операции могут быть приняты решения, которые влияют на её ход. Хирургическое лечение рака груди – плановое вмешательство, к которому нужно оптимально подготовиться. На все вопросы нужно получить ответы на этапе до операции. Современные исследования Подход «разрежем и посмотрим», «в процессе операции решим, будем ли сохранять грудь» — совершенно недопустим. Ведь для того, чтобы восстановить грудь хирург должен заблаговременно произвести замеры, заказать имплант, определиться с оптимальным местом для нанесения разреза и так далее.
Длительность операции
Длительность операции зависит от того, какие задачи поставлены. Простая лампэктомия с биопсией сторожевого узла, выполняется за час.
Онкопластические резекции (сегментэктомии, квадрантэктомии) с замещением объема как правило занимают около 2х часов. Сегментэктомия и квадрантэктомия с симметризирующей маммопластикой может занять до 4х часов.
Различные варианты мастэктомии с реконструкцией занимают от 2х до 4х часов.
Сколько проводят в стационаре?
В Европе, США и в частных клиниках РФ пациентов выписывают из стационара на следущий день после операции или через день. При лечении по ОМС в РФ пациент как правило проводит в больнице около 10 дней.
Что такое реконструктивная хирургия молочной железы
В случае, если сохранение груди невозможно по медицинским показаниям, пациентке должна быть предложена возможность реконструкции. Реконструктивная хирургия – это применение методов пластической хирургии после выполнения онкологического этапа с целью воссоздать облик женской груди.
Одномоментная реконструкция – восстановление груди сразу же после удаления, в ту же операцию. В основном отказ от предлагаемой одномоментной реконструкции связан со страхом и низкой осведомленностью о возможностях и результатах реконструктивной хирургии. Реконструкция никак не влияет на риски рецидива болезни и не нарушает результаты лечения. Стоит подробно расспросить врача о его навыках и посмотреть результаты его работ.
Отсроченная реконструкция – восстановление груди после завершения лечения. По статистике небольшой процент женщин обращается за отсроченной реконструкцией. Человеку, победившему болезнь, как правило не хочется возвращаться к проблеме онкологии, хочется все забыть всё это, как страшный сон.
Реконструкция груди может различаться по количеству вмешательств:
- Одноэтапная — за одно вмешательство достигается итоговый результат. Примером такой операции является подкожная мастэктомия с одномоментой рекоснтрукцией имплантом. Хирург удаляет ткань железы, сохранив кожу и , и сразу же устанавливает имплант в кожный карман.
- Двухэтапная – при первом вмешательстве устанавливается временная конструкция – экспандер, который служит для растяжения тканей и формирования кармана оптимального объема. Экспандер это силиконовый мешок (оболочка у него как у импланта). Он устанавливается пустым, лишенным объема и постепенно наполняется жидкостью через специальный порт. На втором этапе экспандер заменяется на имплант. Примером такой операции является кожесохраняющая мастэктомия с установкой экспандера и последующая замена экспандера на имплант.
И по применяемым материалам для воссоздания груди:
- Аллопластика – реконструкция с использованием искуственных материалов – экспандером и имплантов из силикона
- Реконструкция собственными тканями (лоскутами) – форма груди воссоздается за счет перемещения собственных тканей (кожа, жир, реже мышцы) из других областей тела, например из живота или из области бедер.
Осложнения и неблагоприятные последствия хирургического лечения
Ранние:
- Серома — скопление жидкости в зоне операции. Если в результате операции образовалась какая-то полость, она будет заполняться раневой жидкостью. Серома встречается часто и сама по себе не является осложнением. Накопление жидкости может потребовать удаления жидкости шприцем. Врач проколет кожу и под контролем УЗИ уберет скопление жидкости. Если скопление жидкости долго существует, серома может инфицироваться.
- Раневая инфекция: после операции обязательно обращайте внимание на такие симптомы, как покраснение, жар, припухлость на месте операции. Наиболее опасна инфекция при реконструкции груди, так как в ране находится имплант. Микробы создают на импланте свои колонии и такую инфекцию очень сложно вылечить. Часто требуется удаление импланта.
- Тромбоз и эмболия если у вас опухла нога, появилась боль в груди или затруднено дыхание, сразу сообщите своему врачу.
- Кровотечение и гематома: во время операции неизбежно повреждаются кровеносные сосуды – артерии и вены. Хирург «заваривает» их специальным инструментом – коагулятором или перевязывает. Но может случиться, что кровотечение откроется вновь, уже после ушивание раны. Такое осложнение достаточно редко, но не уникально в любой хирургии. Кровотечение в зависимости от объема крови требует повторной операции и остановки в ране или консервативного ведения (холод, кровеостанавливающие средства, тугая повязка)
Отсроченные:
- Лимфедема. Это хранический медленно прогрессирующий отек руки. В результате удаления лимфоузлов подмышечной области повреждаются пути оттока лимфы. Это усугубляется после проведения лучевой терапии. До 30% пациентов, которым были удалены лимфоузлы, а потом проведена лучевая терапия встречаются с лимфедемой.
- Оганичение подвижности плеча. До 49% пациентов имеют ограничения в движении в плечевом суставе после операции удаления лимфоузлов. Бывает сложно поднять или отвести руку. По собственной оценки женщин неудобство и ограничение в выполнении движений отмечает до 64% пациентов.
- Хроническая боль до 37% пациентов испытывают хроническую боль после операции. Она может выражаться в прострелах и покалывании, а может быть ноющей и достаточно интенсивной. Боль связана с повреждением чувствительных нервных волокон.
Теперь вы знаете, как проходит хирургическое лечение при раке молочной железы у женщин. Что этому предшествует, чего стоит ожидать во время операции и в первые дни после нее. Надеюсь, это поможет Вам избежать многих ошибок и страхов при постановке диагноза рак молочной железы.